為進一步規(guī)范全縣定點醫(yī)藥機構(gòu)的服務(wù)行為，加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管，堅決打擊欺詐騙保行為，切實保障基金安全，提升醫(yī)療保障基金社會監(jiān)管效用和力度，依據(jù)《關(guān)于印發(fā)＜山西省醫(yī)保局醫(yī)療保障社會監(jiān)督員管理辦法（試行）＞的通知》（晉醫(yī)保發(fā)〔2021〕26號）文件精神，結(jié)合我縣基金監(jiān)管社會監(jiān)督工作需要，面向社會聘請醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員，現(xiàn)將聘請事項公告如下：

　　一、社會監(jiān)督員基本條件

　�。ㄒ唬�擁護黨的路線、方針、政策，具有較高的政策水平；

　�。ǘ�）關(guān)心醫(yī)療保障事業(yè)，熱心社會監(jiān)督工作，經(jīng)過學(xué)習(xí)，能夠熟練掌握醫(yī)療保障政策法規(guī)，有較強的分析判斷能力；

　�。ㄈ�）具有良好的思想品質(zhì)和職業(yè)道德，堅持原則，公正廉潔，工作認真，勇于擔(dān)當(dāng)，主動作為，責(zé)任心強，敢于同違法犯罪行為和錯誤言行作斗爭，具有一定的社會影響力和公信力；

　�。ㄋ模┳栽笧獒t(yī)療保障基金使用進行義務(wù)、無償監(jiān)督；

　　（五）醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店，參與采購藥品、耗材和生產(chǎn)、經(jīng)營或配送企業(yè)工作人員及近親屬除外；

　　（六）監(jiān)督員應(yīng)涵蓋縣人大代表、政協(xié)委員、參保人員代表、

　　新聞媒體從業(yè)人員等；

　　（七）能夠安排一定時間履行監(jiān)督職責(zé)，并能及時反饋監(jiān)督信息。

　　二、社會監(jiān)督員的主要職責(zé)

　　（一）監(jiān)督經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)或者公民管理、使用醫(yī)療保障基金的情況，通過有關(guān)渠道向縣醫(yī)療保障局反映欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為；

　�。ǘ�）聽取縣醫(yī)療保障局關(guān)于醫(yī)療保障基金收支、管理情況的報告，對醫(yī)療保障工作提出咨詢意見和建議；

　�。ㄈ�）參與縣醫(yī)療保障局組織或自行開展對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的明察暗訪等工作，并舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為。

　　三、監(jiān)督的主要內(nèi)容

　　社會監(jiān)督員對欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為進行監(jiān)督，主要包括：

　�。ㄒ唬┥婕岸�點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員的欺詐騙保行為

　　1、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；

　　2、為參保人員提供虛假發(fā)票的；

　　3、將應(yīng)由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用記入醫(yī)療保障基金支付范圍的；

　　4、為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇的；

　　5、為非定點醫(yī)藥機構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；

　　6、掛名住院的；

　　7、串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫(yī)療保障基金支出的；

　　8、定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員的其他欺詐騙保行為。

　�。ǘ�）涉及定點零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為

　　1、盜刷醫(yī)療保障身份憑證，為參保人員套取現(xiàn)金或購買營養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品的；

　　2、為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)療保障基金支出的；

　　3、為非定點醫(yī)藥機構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；

　　4、為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票的；

　　5、定點零售藥店及其工作人員其他欺詐騙保行為。

　�。ㄈ�）涉及參保人員的欺詐騙保行為

　　1、偽造醫(yī)療服務(wù)票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；

　　2、將本人的醫(yī)療保障憑證轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或持他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)的；

　　3、非法使用醫(yī)療保障身份憑證，套取藥品耗材等，倒買倒賣非法牟利的；

　　4、涉及參保人員的其他欺詐騙保行為。

　�。ㄋ模┥婕搬t(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)工作人員的欺詐騙保行為

　　1、為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的；

　　2、違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費用的；

　　3、涉及經(jīng)辦機構(gòu)工作人員的其他欺詐騙保行為。

　�。ㄎ澹┢渌�欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為

　　四、社會監(jiān)督員的管理

　　（一）履職保障。縣醫(yī)療保障局基金監(jiān)管股負責(zé)對社會監(jiān)督員的醫(yī)療保障政策業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提供最新的醫(yī)療保障政策、法規(guī)等文件資料，幫助和指導(dǎo)社會監(jiān)督員的監(jiān)督工作。指定專人負責(zé)收集、記錄社會監(jiān)督員提出的意見和建議，受理舉報和情況反饋等。

　　（二）聘用年限。社會監(jiān)督員聘期2年，根據(jù)工作實際、個人意愿等情況，另行組織續(xù)聘或重新聘任。

　�。ㄈ�）工作權(quán)限。社會監(jiān)督員必須遵守《中華人民共和國憲法》和黨和國家有關(guān)法律法規(guī)，在不影響定點醫(yī)療機構(gòu)正常工作的情況下開展監(jiān)督工作，有責(zé)任做好相關(guān)保密工作。工作權(quán)限僅監(jiān)督權(quán)，沒有處置權(quán)。

　　五、監(jiān)督形式

　�。ㄒ唬┦芷傅纳鐣�監(jiān)督員，持社會監(jiān)督員證可對全縣定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店開展監(jiān)督工作。

　�。ǘ�）受聘的社會監(jiān)督員，可采取收集參保人情況反映、明察暗訪、電話舉報等方式開展監(jiān)督工作。

　　六、報名

　�。ㄒ唬﹫竺麜r限

　　2025年4月15日至2025年5月20日

　�。ǘ�）報名方式

　　報名人員下載并填寫申報表（見附件），將報名表掃描成電子文檔（PDF或JPG格式），發(fā)送至電子郵件llxybj2019＠163．com，郵件標題命名為“姓名＋醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員報名”；或?qū)�報名表送至柳林縣醫(yī)療保障局（地址：柳林縣柳林鎮(zhèn)柳林縣市民服務(wù)中心1513辦公室）。

　　（三）聯(lián)系人

　　王翠4087808或15534329797

　　田燕紅4087808或15935178900

　　七、其他事項

　　（一）社會監(jiān)督員經(jīng)相關(guān)部門推薦，由縣醫(yī)療保障局審核后，統(tǒng)一發(fā)放《柳林縣醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員證》。

　�。ǘ�）各定點醫(yī)藥機構(gòu)及經(jīng)辦機構(gòu)，要積極支持配合社會監(jiān)督員的工作，要著力解決欺詐騙保行為的問題。

　　（三）縣醫(yī)療保障局各股室、醫(yī)保中心要為社會監(jiān)督員工作提供方便，滿足他們的工作要求，虛心聽取他們的意見和建議，對存在的問題認真進行整改。

　　附件：社會監(jiān)督員申報表.xlsx.xlsx (11.6 KB)

　　柳林縣醫(yī)療保障局

　　2025年4月14日

　　原始標題：柳林縣醫(yī)療保障局 關(guān)于聘請醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員的公告

　　信息來源：http://www.liulin.gov.cn/zwdt/tzgg_32295/202504/t20250416_1945256.shtml